加齢黄斑変性
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加齢黄斑変性について
加齢黄斑変性はその名の通り加齢によって起こる病気です。あまり馴染みがないかもしれませんが、欧米では成人の失明原因の第1位であり、決して珍しい病気ではありません。日本においても、高齢化や生活習慣の変化もあって近年徐々に増加してきており注意が必要です。
黄斑はカメラのフィルムに相当する網膜の中心部です。網膜中心の直径1.5mm~2mm程度の小さな部分(黄斑の中心部は中心窩と呼ばれます)を指し、人間が物を見る際に最も重要と考えられています。また、網膜が正しく働くためには、網膜の下にある網膜色素上皮や、脈絡膜といった組織が正しく働く必要があります。そのため、これらに障害をきたしてしまう加齢黄斑変性は大きな視力低下をきたす要因となるのです。
加齢黄斑変性の症状
加齢黄斑変性は、物が歪んで見える(変視症)、視野の中心が暗くなる、視野の中心が欠けてしまう、色がわかりにくくなる、見たいものがはっきり見えなくなるなど、様々な症状が出現します。しかし、人間の眼は左右に2つ存在するため、なんとなく生活をしているだけではこういった初期の変化になかなか気がつかないこともあり、たまに片目ずつの見え方を確認することも大切です。
簡単なチェック方法として、カレンダーなど格子状のものが下図のような見え方になる場合、加齢黄斑変性など網膜疾患の可能性があり注意が必要です。左右の目で同じように見えるかどうか、線が歪んだり、中心が黒くなったり欠けたりしていないかどうか確認してみてください(下図:アムスラーチャート)。
加齢黄斑変性は50歳以上の約1%にみられ、高齢になるほど多くみられる疾患です。眼科では自覚症状だけではなく、OCT(光干渉断層計)による網膜の断面図撮影や、眼底検査をすることで、加齢黄斑変性を詳しくチェックすることができます。眼科受診をしばらくしていないという方は、一度検査をしておくと安心です。
加齢黄斑変性の種類
加齢黄斑変性は年齢を重ねるとともに、網膜色素上皮の下に老廃物が蓄積していくことで、直接あるいは間接的に黄斑部が障害されていく病気です。その原因により、滲出型加齢黄斑変性と萎縮型加齢黄斑変性に分類されます。
滲出型加齢黄斑変性
滲出型加齢黄斑変性は、網膜に栄養を送っている脈絡膜の血管から、新生血管と呼ばれる異常血管が発生することが原因です。脈絡膜と網膜色素上皮の下、あるいは網膜と網膜色素上皮の間に新生血管が侵入することで様々なトラブルを生じてきます。
糖尿病網膜症のところでもお話させていただきましたが、新生血管は正常の血管とは異なり非常にもろい存在です。そのため、血液の成分が漏出することで網膜にむくみ(網膜浮腫)が生じたり、網膜下に液体が溜まってしまう(網膜下液)要因となるだけでなく、新生血管が破れてしまえば出血(硝子体出血)をきたす原因にもなりえます。網膜浮腫、網膜下液、硝子体出血などが起きてしまうと急激な視力低下が起こり、そういった状態が持続するほど黄斑が障害されてしまうのです。
このように、脈絡膜新生血管によって黄斑が障害される滲出型加齢黄斑変性は、病状の進行が早く、急激な視力低下を引き起こします。ただし、原因である新生血管に対する治療が有効な場合も多く、早期に硝子体注射を行うことで、視力の改善や、更なる視力低下の予防を期待することができます。気になる症状がある場合にはできるだけ早く眼科を受診していただければ幸いです。
萎縮型加齢黄斑変性
萎縮型加齢黄斑変性は、網膜のゴミ処理機能が低下することによって、網膜色素上皮細胞とブルッフ膜(脈絡膜の構成成分の1つ)の間に老廃物が溜まり、網膜組織が徐々に萎縮していく病態です。
病状の進行は滲出型加齢黄斑変性と比べると緩やかなことが多いのですが、残念ながら現在の医療では有効な治療がありません。
加齢黄斑変性の治療
新生血管を生じることが問題となる滲出型加齢黄斑変性は、新たな新生血管の発生を抑制することや、新生血管の成長を抑えて退縮させていくことが治療の目標となります。
抗VEGF療法
新生血管は、目の中に存在するVEGF(血管内皮増殖因子)と呼ばれる物質と関係があります。VEGFが新生血管の成長や、血管内からの血液成分の漏出を起こりやすくすることがわかっており、滲出型加齢黄斑変性の治療として抗VEGF療法(アイリーア®︎、ルセンティス®︎、ベオビュ®︎)が有効なのはこのためです。
抗VEGF療法は目の中(硝子体と呼ばれます)に注射をする治療です。ここで大切なのは、1回注射をして終了という治療ではなく、再発してくる可能性があり、定期的な検査と治療が必要になるということです。硝子体注射の治療スケジュールは様々な臨床研究で比較されており、主治医と相談して治療方針を決めていくことが視力予後を良くするために大切です。
硝子体注射:TAE療法
当院ではTAE療法(Treat & Extend)と呼ばれる方法を基本に、注射治療のスケジュールを相談させていただいております。TAE療法は患者様の負担をできるだけ減らせるように考えられた注射法です。まずは月に1回の投与を3ヶ月実施(導入期)した後、その後は受診していただく度に投与を繰り返していく方法です。
受診していただく度に投与が必要と聞くと、投与回数が多くなるように感じるかもしれませんが実はそうではありません。病状によって次回の受診を2週間または4週間間隔で調整しながら、受診間隔を2ヶ月、3ヶ月とどんどん先に延ばしていくことで、将来的な来院頻度を減らしていくことを目的としています。
これにより、長期的に見ると最終的な投与回数を減らせることがわかっており、タイミングとして再発する前に投与できることが多いことから、視力の維持をしやすくなるとも考えられています。
硝子体注射:PRN療法
必ずしも皆様にTAE療法が勧められるわけではありません。
硝子体注射には、注射をすることによる感染症のリスクや、薬剤そのものによる副作用(特に脳卒中との関連が知られており注意が必要です)といったデメリットもあります。また、保険療法ではありますが定期的な治療が必要となることで経済的な負担が生じる患者様も少なくありません。
そのため、注射の効果が持続する方や、医療費等の経済的事情のある方は、相談の上でPRN療法(pro re nata)といった方針で治療を組み立てていく場合もあります。初回は1ヶ月ごとに3回投与するという部分(導入期)は同じですが、その後は病状が増悪した時のみ投与を追加するといった方法です。
患者様それぞれの目の状況、ご年齢、生活スタイルによって、その方に少しでも合った投与方法をご案内できれば幸いです。
PDT療法(光線力学療法)
光に反応する特殊な薬剤を体内に注射し、薬剤が新生血管を通過した際にレーザーを照射する治療です。レーザーにより活性化された薬剤が新生血管を閉塞することで効果を発揮します。非常に弱い出力のレーザーで、病変部のみに作用することが大きな魅力です。
ただし、特殊なレーザー装置が必要であること、治療をする前に造影検査で病変部をしっかり確かめておく必要があること、治療後48時間は強い光に当たらないように注意する必要がある(光過敏症予防のため)など、注意も必要です。
当院ではPDT療法は行えません。必要のある患者様はお近くで治療可能な施設へご紹介させていただきます。症状によっては、PDT療法と硝子体注射を併用することもあります。
レーザー光凝固
脈絡膜新生血管が黄斑の中心から離れた場所にある場合には、強い出力のレーザー光線で新生血管を破壊する治療です。強い出力のため、病変が黄斑の中心(中心窩)に及んでいる場合には行うことができず、視力低下をきたしている場合には行えないことの多い治療です。
日常生活で気をつけること
加齢黄斑変性はいわゆる老化現象が原因となることが多いですが、太陽光、高血圧、偏った食生活、喫煙などとの関与も指摘されています。たばこを控えていただくこと、パソコンなどの長時間使用を避け、太陽光から目を守る工夫(ブルーライトカットやサングラスなど)をすること、バランスのよい食生活を日々心がけていくなどが大切です。
最近ではルテインが加齢黄斑変性の進行予防や治療に繋がるといったデータも出ています。また、ビタミンC、ビタミンE、亜鉛、βカロテンなどを含んだサプリメントは加齢黄斑変性の発症を少なくすることもわかっています。片目に発症すると、もう片方の目にも発症する可能性が高いとも言われており、こういったサプリメントを有効に使っていくことも大切です。